胃可能尽所能新希望！双艾方案为术后复发胃癌患者带来高效安全的更优选择
免疫治疗联合化疗已经成为晚期胃癌一线治疗的标准治疗方案，多项研究证实该方案能够为患者带来生存获益。在此基础上，联合治疗的探索仍在继续，抗血管生成联合免疫治疗成为目前研究的热点之一。靶免联合具有协同增效机制被临床专家所认可，多项临床研究正在探索其在胃癌中的应用潜力，未来有望塑造胃癌治疗格局，造福更多患者。
值此契机，本期特别分享一例由江苏省肿瘤医院钱婷医师整理、郭仁宏主任医师点评的术后复发胃癌病例。下面为详细资料：
病例分享医生：
江苏省肿瘤医院
钱婷主治医师
病例点评专家：
郭仁宏主任医师
江苏省肿瘤医院内科主治医师
江苏省防治联盟第一，第二届食管癌专家委员会委员
主持课题一项，以第一作者身份发表Sci以及核心论文多篇，参与编写人卫版教材一部
基本情况
病例资料
患者男性，75岁
主诉：上腹部不适一月
既往史：主动脉关闭不全，瓣膜置换史
辅助检查
胃镜：贲门见增殖病灶，表面菜花状隆起；病理示低分化腺癌。
CT：（2021-07-06）考虑贲门癌，贲门旁以及肝胃韧带多发饱满淋巴结。
诊断
贲门癌，低分化腺癌，T3N0M0，ⅡA期。
新辅助治疗
经与外科等科室行MDT讨论后，于2021年7~8月行新辅助化疗2周期，方案为奥沙利铂250mgD1 替吉奥50mgbidD1-14（SOX方案)。
疗效评估
胃镜：（2021-09）贲门处见占位，病理示分化差的腺癌。
CT：考虑病灶缩小，病情好转。
手术治疗
患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0IIIB期），进行新辅助治疗 全腔镜食管癌根治术 术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗 化疗，治疗过程顺利，胃可能尽所能新希望！双艾方案为术后复发胃癌患者带来高效安全的更优选择患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M00期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗 化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。
2021年9月28日行根治性胃癌切除术。
术后病理：管状腺癌，中-低分化；胃壁浸润层为浆膜下层T3;脉管内未见癌栓；神经见侵犯；切缘均未见癌累及；无淋巴结转移，送检1组（0/5),7组（0/2),8a(0/2),11组(0/2)，12组(0/1)未见转移癌。
新辅助治疗后病理学评估：3级。
免疫组化：HER-2(-)，P53(-)，TS( )，TP(-)，ki-67(70%)，PMS2( )，MSH6( )，MSH2(-)，MLH1( )。
辅助治疗
2021年10月~2022年1月行SOX方案化疗4周期。治疗期间出现1度消化道反应；2度粒细胞缺乏。第2、4周期后复查CT病情稳定。
疾病进展
CT：（2022-08）吻合口增粗，吻合口下方可疑结节。
PET-CT：吻合口局部增厚，FDG代谢增高，考虑肿瘤复发；腹膜后见一饱满淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移可能大。考虑病情进展。
方案1：卡瑞利珠单抗 白蛋白紫杉醇
2022年8月12日予以免疫治疗 白蛋白紫杉醇400mg治疗3周期。
疗效评估及不良反应
CT：（2022-10）吻合口增厚情况较前好转退缩。
不良反应：患者化疗后四肢麻木明显，影响日常生活，伴有无法耐受的感觉异常，考虑为白蛋白紫杉醇化疗神经毒性（3级）。
方案2：卡瑞利珠单抗 卡培他滨
于2022年10月14日，11月8日予以免疫治疗 卡培他滨1.5gbid治疗2周期。
CT：（2022-11）与8月CT比较，吻合口肿胀较前明显。考虑病情稳定。
不良反应：患者口服卡培他滨无法耐受，手足综合症明显，伴有皮肤皮炎样改变以及手掌红肿，红斑；考虑分级达3级。
方案3：阿帕替尼＋卡瑞利珠单抗
于2022年11月30日~2023年2月22日予以“双艾”去化疗模式，阿帕替尼500mg联合卡瑞利珠单抗治疗4周期。
CT：（2023-01）与2022年11月CT相比，吻合口肿胀较前相似。胃镜下吻合口光滑。
不良反应：患者症状有所改善，治疗可耐受。
病例总结
本次分享的是一例贲门癌（T3N0M0，ⅡA期）患者，经MDT讨论后为患者进行SOX新辅助治疗，新辅助2周后CT示病灶缩小。其后行根治性胃癌切除术，新辅助治疗后病理学评估为3级，病理检查未见淋巴结转移。辅助治疗行SOX方案化疗4周期。术后10个月时复查发现疾病复发，先后给予免疫联合化疗，但均因不良反应无法耐受，最终改为“双艾”去化疗方案，即卡瑞利珠单抗 阿帕替尼，患者能够耐受，定期随访，疾病控制稳定，总体状态良好。
江苏省肿瘤医院肿瘤内科
国家三级心理咨询师
中国“年度好大夫”荣誉称号获得者（连续两届）
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会常委
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专业委员会常委
江苏省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会副主任委员
江苏省健康产业研究会肿瘤防治专业委员会副主任委员
南京自然医学会肿瘤康复专业委员会副主任委员
中国抗癌协会(CACA)神经内分泌肿瘤专业委员会委员
中国医院协会医疗技术应用专委会专家智库胃肠肿瘤MDT江苏专家组副组长
中国医院协会医疗技术应用专委会专家智库肺癌MDT江苏专家组成员
科普中国专家
国家卫健委全国12320管理中心特聘健康科普医学专家
江苏省抗癌协会传统医学委员会常委
江苏省老年医学学会肿瘤学分会委员
江苏省肿瘤防治联盟食管癌及肝胆胰肿瘤专业委员会委员
江苏省研究型医院学会医学科普工作委员会委员
南京市爱卫会南京市卫健委工作专家库成员
南京卫生信息学会肿瘤防治信息专业委员会委员
南京市科普作家协会理事
iHope江苏学院创始人
科普公众号“郭仁宏医生”创始人
新时代新征程——探索免疫联合治疗方案创造更佳获益
免疫检查点抑制剂的快速发展为晚期胃癌治疗带来了新的希望，越来越多临床研究结果的公布，证实了在标准一线化疗基础上联合PD-1单抗能显著改善晚期胃癌患者的生存。如今，胃癌免疫治疗已经从三线走向一线，免疫联合化疗的方案已经纳入了美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、中国临床肿瘤学会（CSCO）等指南的晚期胃癌一线标准治疗方案。
靶免强强联合——“双艾”方案协同增效实现疗效提升
阿帕替尼作为一种高度选择性的血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），具有多重抗肿瘤机制。阿帕替尼能够诱导肿瘤血管正常化，改善肿瘤乏氧环境，促进免疫细胞浸润，重塑免疫微环境。从机制来看，阿帕替尼是单靶点TKI，高度集中于VEGFR2抗血管生成改变肿瘤微环境，但不阻断VEGFR3导致免疫抑制，是联合免疫的良好抗血管靶向TKI。
阿帕替尼与卡瑞利珠单抗联合的“双艾”方案在不同肿瘤中均展现了积极的应用前景。CARES-310研究应用“双艾”治疗晚期肝细胞癌（HCC）。基于该研究的出色成果，“双艾”方案获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准，用于晚期HCC一线治疗。除此以外，“双艾”方案在食管癌、黑色素瘤、肺癌等不同瘤种研究中均取得出色成果。
在2024年CSCO指南更新大会上，基于北京大学肿瘤医院张小田教授开展的一项阿帕替尼 卡瑞利珠单抗 SOX一线治疗产甲胎蛋白胃癌(AFPGC)II期临床研究，双艾方案被纳入CSCO胃癌诊疗指南，II级推荐
由北京大学肿瘤医院张小田教授团队开展的，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗联合SOX一线治疗产甲胎蛋白（AFP）胃癌II期临床研究，被纳入CSCO胃癌诊疗指南，II级推荐。在ASCOGI公布了本项研究之后，迅速设计了第二项AFPGC临床研究，目前研究方案尚在讨论优化中。期待以该罕见亚型为例，中国专家能在国内庞大的患者群体基础上不断开拓，进而为这一世界难题提供答案。同时，也期盼未来能够与业界同道探讨在此类罕见肿瘤的研究思路、研究突破和临床获益。
